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P. Bourée a, b  : Professeur au Collège de Médecine
a Unité des maladies tropicales, Hôpital de Bicêtre, 94275 Kremlin-Bicêtre, France
b Institut Alfred Fournier, 25, boulevard Saint-Jacques, 75014 Paris, France
Les
voyages en pays tropicaux, qu'ils soient
touristiques ou
professionnels, apportent
un dépaysement complet, mais les conditions
climatiques et sanitaires locales nécessitent
de prendre certaines
précautions. Ces notions
de risques sont encore plus importantes chez
les enfants qui voyagent, qu'il s'agisse d'enfants
accompagnant leurs
parents en circuit touristique
ou d'enfants venant voir ou revoir leur
famille
et donc s'intégrant aux activités locales
des autres enfants du
groupe.
Aussi, est-il très important de prendre
le maximum de
précautions
(vaccins, prévention du paludisme,
conseils d'hygiène
alimentaire).
Un bilan de retour est toujours utile,
surtout si l'enfant
a présenté des symptômes
sur place ou au retour.
Mots-clés : Voyages outre-mer, Vaccinations,
Paludisme, Fièvre jaune, Diarrhées, Hyperéosinophilie
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Chimioprévention contre le paludisme
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Le paludisme, transmis par
la piqûre de l'anophèle femelle,
provoque un syndrome fébrile pouvant
évoluer vers un accès
pernicieux et l'issue fatale dans le cas
d'infestation
par Plasmodium falciparum . D'après l'Organisation
mondiale
de la santé (OMS), il y aurait environ 300 à 400 millions de
malades
chaque année et 1 à 2 millions de décès, dont une majorité
d'enfants.
Aussi les mesures préventives sont-elles indispensables
. En
fonction de l'importance de la chloroquinorésistance,
l'OMS a établi les
zones I (faible résistance), II (forte résistance)
et III
(multirésistance), ce qui entraîne une chimioprévention
adaptée à chaque
zone (Tableau 2
) et naturellement au poids
de l'enfant. En outre, la consultation de
pédiatrie pour
la préparation des voyages doit rappeler que la
prophylaxie
contre le paludisme est également indispensable pour les
parents
(Tableau 3
). En outre, il faut dormir sous moustiquaire et emporter
des produits
répulsifs à mettre sur la peau (produits à base de
moins de 30 % de
N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide [DEET]),
à partir de l'âge de 30 mois.
Mais dans l'ensemble,
la chimioprophylaxie chez l'enfant n'est correcte
que dans 38 % des cas 10.
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Tableau 2 - Répartition géographique des zones de chloroquinorésistance (Bulletin épidémiologique
hebdomadaire , 2011). |
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Groupe I
Pas de chloroquinorésistance
Prophylaxie recommandée : Nivaquine®
---------------------------------
| Argentine
(Nord), Azerbaïdjan, Belize, Cap Vert, Chine (nord-est), Corée du Sud,
Costa Rica, Egypte (Fayoum), Guatemala, Haïti, Honduras, Iraq, Jamaïque,
Mexique (Yucatan), Nicaragua, Panama (ouest), Paraguay (est),
République Dominicaine, El Salvador, Syrie, Yémen (île de Socotra)
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Groupe II
Chloroquinorésistance présente
Prophylaxie recommandée : Savarine® (adulte), Nivaquine®-Paludrine® ou Malarone® enfant
------------------- | Colombie
(hors Amazonie), Inde, Indonésie, Iran (sauf zone sud-est), Madagascar,
Malaisie, Népal (Teraï), Sri Lanka, Tadjikistan, Venezuela |
Groupe III
Chloroquinorésistance élevée et polychimiorésistance
Prophylaxie recommandée : Malarone® enfant ou Lariam® | Afghanistan,
Afrique du Sud (nord), Angola, Arabie Saoudite (sud et ouest),
Bangladesh, Bénin, Bhoutan, Bolivie (Amazonie), Botswana, Brésil
(Amazonie), Burkina Faso, Burundi, Cambodge, Cameroun, Chine (Yunnan,
Hainan), Colombie (Amazonie), Comores, Congo, Côte d'Ivoire, Djibouti,
Équateur (Amazonie), Érythrée, Éthiopie, Gabon, Gambie, Ghana, Guinée,
Guinée Bissau, Guinée équatoriale, Guyana, Guyane française (fleuves),
Inde (Assam), Indonésie (Irian Jaya), Iran (sud-est), Kenya, Laos,
Liberia, Malaisie (Bornéo, Sarawak), Mali, Malawi, Mauritanie, Mayotte,
Mozambique, Myanmar, Namibie, Niger, Nigeria, Ouganda, Pakistan, Panama
(est), Papouasie-Nouvelle-Guinée, Pérou (Amazonie), Philippines,
République Centrafricaine, République démocratique du Congo (ex Zaïre),
Rwanda, Sao Tomé et Principe, Îles Salomon, Sénégal, Sierra Léone,
Somalie, Soudan, Surinam, Swaziland, Tanzanie, Tchad, Thaïlande, Timor
oriental, Togo, Vanuatu, Venezuela (Amazonie), Vietnam (sauf côtes),
Yémen, Zambie, Zimbabwe.
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mdr, pic de fièvre des nous nous
se déchainent, pas de panik !!
Un voyage en zone tropicale
avec des enfants peut être profitable pour les parents et les enfants, à
condition d'être bien préparé. Sinon, les risques de problèmes de santé
peuvent s'accumuler et rendre le séjour très pénible, voire aboutir
dans le pire des cas à un rapatriement sanitaire. Il est impossible de
parer à tous les risques, surtout avec les enfants qui ne sont pas
sensibilisés aux risques sanitaires, mais il faut essayer de prendre le
maximum de précautions indispensables pour réduire le risque par rapport
aux maladies dites évitables.
Un tel voyage doit se
préparer plusieurs mois à l'avance. Outre l'état général, la nutrition
de l'enfant et ses antécédents médicochirurgicaux, il faut vérifier le
carnet de santé avec les vaccins universels de base : diphtérie,
tétanos, poliomyélitepoliomyélite, coqueluche, Haemophilus influenzae
B, rubéole, oreillonsoreillons, hépatite Bhépatite B, BCG. La
prévalence de l'hépatite Bhépatite B reste élevée en milieu tropical,
atteignant par exemple un taux de 19 % chez des enfants de moins de
10 ans au Nigeria 1 avec un taux de transmission anténatale de 37 % au Burkina-Faso 2.
La tuberculose est encore très fréquente dans les pays en voie de
développement et les enfants se contaminent souvent après un contact
avec un adulte bacillifère de leur famille.
Il faut interroger la
famille sur les pays visités, la durée et les conditions de séjour (club
de vacances, camping, hôtel, famille) ainsi que sur sonson propre
contexte socioéconomique.
Les vaccins destinés aux pays tropicaux et la chimioprévention contre le paludisme ne sont pas remboursés.
En fonction des pays
visités, certains vaccins sont obligatoires et d'autres sont conseillés.
Ces vaccins peuvent être faits simultanément, en des sites différents ( Tableau 1
) [ 3, 4].
Dans certains cas particuliers, peuvent être conseillés les vaccins
contre la rage ou l'encéphalite à tiques. Une étude chez les enfants
voyageurs, dans un hôpital parisien de pédiatrie a montré un taux
d'observance variable : fièvre jaune 87 %, méningite 63 % ;
hépatite Ahépatite A 45 % ; typhoïde 37,5 % avec un taux de couverture
insuffisant 5.
En Afrique tropicale et en Amérique du Sud 6, elle est due au virus amarilvirus amaril, transmis par un moustique ( Aedes ), provoque une hépatonéphrite aiguë grave. Le vaccin est réalisable à partir de l'âge de 9 mois et est valable à partir du 10 e jour
et pendant 10 ans. Au bout de 10 ans, la revaccination est valable le
jour même. Si l'enfant voyage en zone hyperendémique, le vaccin peut
être effectué à partir de l'âge de 6 mois. Il est déconseillé de le
pratiquer chez l'enfant avant l'âge de 6 mois, en raison de sonson
immaturité et d'éventuelles complications neurologiques 7.
Elle est due à l'ingestion
d'eaueau et de crudités et provoque une diarrhée fébrile parfois grave
nécessitant un traitement antibiotique. Le vaccin peut être effectué à
partir de l'âge de 2 ans et est valable pendant 3 ans. Les vaccins
actuels (Typhérix
®
, Typhim Vi
®
) sont bien tolérés mais ne sont efficaces que contre Salmonella typhi et non contre les autres salmonelles.
Elle est fréquente en zone tropicale 8
et due à l'ingestion d'eaueau et de crudités. L'enfant se présente avec
une asthénie et un ictère fébrile. Le vaccin contre
l'hépatite Ahépatite A s'effectue à partir de l'âge de 1 an, avec un
rappel 6 à 12 mois plus tard (cette deuxième injection pouvant être
repoussée jusqu'à 5 ans), puis l'immunité est acquise à vie.
Elle est due au
méningocoque très fréquent en zone tropicale. L'infestation s'effectue
par voie respiratoire et provoque des céphalées importantes. Le vaccin
antiméningococcique A+ C peut s'effectuer à partir de l'âge de 18 mois
et est valable 3 ans. Le vaccin antiméningococcique A+ C+ Y+ W135
(Mencevax
®
), réalisable à partir de l'âge de 18 mois, est conseillé pour le
Burkina Faso mais est surtout obligatoire pour l'Arabie Saoudite (vaccin
devant être inscrit sur le carnet international), en particulier pour
les pèlerinages à La Mecque. Un nouveau vaccin conjugué contre les
souches A+ C+ Y+ W135 (Menvéo
®
) est utilisable à partir de l'âge de 11 ans et est valable
pendant de nombreuses années. Il peut être conseillé chez l'enfant à
partir de l'âge de 2 ans ayant une asplénie fonctionnelle ou organique.
Ce vaccin a prouvé sonson efficacité dès l'âge de 2 mois. Des essais
chez des nourrissons ont montré une forte réponse immunitaire contre les
quatre sérogroupes, avec une bonne tolérance qu'il soit administré seul
ou avec d'autres vaccins 9.
C'est une arbovirose
transmise par un moustique qui provoque un syndrome méningé fébrile.
Elle est répandue dans les zones rurales d'Asie du Sud-Est et
d'Extrême-Orient. Le vaccin contre l'encéphalite japonaise (Je-Vax
®
), réalisable à partir de l'âge de 1 an en trois doses de 0,5 ml
(j0, j7 et j15), n'est plus disponible. Il est remplacé par un nouveau
vaccin (Ixiaro
®
), obtenu à partir de la souche SA14-14-2 inactivée, produite sur
cellule Véro, qui nécessite deux injections à 1 mois d'intervalle, mais
ce vaccin n'est pas recommandé aux enfants de moins de 18 ans.
C'est une zoonose transmise
par des tiques et qui se manifeste par un syndrome méningé, des
troubles psychiques et des paralysies. Elle est répandue de l'Europe
centrale jusqu'à la Chine. Le vaccin est le Ticovac
®
enfant, réalisable de 1 à 16 ans, à raison de trois injections à
j0, j30 et j300. En cas d'exposition prolongée, une injection de rappel
est conseillée tous les 3 ans.
C'est une zoonose grave
cosmopolite transmise par les morsures ou le léchage d'animaux infestés
(chiens, renards, chauves-souris). Elle se manifeste par une agitation
avec une hydrophobie ou une paralysie d'évolution fatale. La vaccination
préventive est conseillée chez l'adulte se rendant de façon isolée en
zone d'endémie, mais aussi chez les enfants pouvant être en contact avec
les chiens errants : risque de morsure ou de simple léchage sur une
peau excoriée. Mais en cas de morsure suspecte, la vaccination peut être
réalisable dès le plus jeune âge, à raison d'une injection dans chaque
épaule à j0, puis une injection à j7 et à j21. En outre, il faut
désinfecter soigneusement la plaie, vérifier la vaccination
antitétanique et effectuer une vaccination antirabique complémentaire à
j0 et j3.
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Chimioprévention contre le paludisme
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Le paludisme, transmis par
la piqûre de l'anophèle femelle, provoque un syndrome fébrile pouvant
évoluer vers un accès pernicieux et l'issue fatale dans le cas
d'infestation par Plasmodium falciparum . D'après l'Organisation
mondiale de la santé (OMS), il y aurait environ 300 à 400 millions de
malades chaque année et 1 à 2 millions de décès, dont une majorité
d'enfants. Aussi les mesures préventives sont-elles indispensables. En
fonction de l'importance de la chloroquinorésistance, l'OMS a établi les
zones I (faible résistance), II (forte résistance) et III
(multirésistance), ce qui entraîne une chimioprévention adaptée à chaque
zone ( Tableau 2
) et naturellement au poids de l'enfant. En outre, la consultation de
pédiatrie pour la préparation des voyages doit rappeler que la
prophylaxie contre le paludisme est également indispensable pour les
parents ( Tableau 3
). En outre, il faut dormir sous moustiquaire et emporter des produits
répulsifs à mettre sur la peau (produits à base de moins de 30 % de
N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide [DEET]), à partir de l'âge de 30 mois.
Mais dans l'ensemble, la chimioprophylaxie chez l'enfant n'est correcte
que dans 38 % des cas 10.
Les enfants atteints de
pathologie chronique doivent être munis d'un résumé de leurs antécédents
médicochirurgicaux (si possible en anglais) avec les médicaments
nécessaires (en dénomination commune internationale). Les enfants
atteints d'insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale ou de diabète
doivent être vaccinés contre la grippe. Les enfants positifs pour le
virusvirus de l'immunodéficience humaine (VIH) peuvent voyager et être
vaccinés (à partir de 200 CD4/mm3 pour le BCG ou la fièvre
jaune, et sans restriction pour les autres vaccins), mais il faut se
renseigner auprès des pays concernés sur certaines conditions
restrictives. Les médicaments indispensables au traitement de ces
enfants doivent être prévus en quantité supérieure à la durée
initialement prévue du séjour, pour pouvoir parer à toute éventualité de
retard au retour.
Les enfants drépanocytaires
peuvent voyager (en dehors d'une complication infectieuse ou
vaso-occlusive), en prévoyant une hyperhydratation (3 litres/m 2/j durant les 24 heures qui précèdent et qui suivent le voyage et 0,15 litres/m 2/h de vol) 11,
des vêtements chauds (en raison de la climatisation) et des
antalgiques. Les enfants diabétiques insulinodépendants peuvent
naturellement voyager en prenant en compte le décalage horaire (de plus
de 3 heures) et munis d'un certificat médical justifiant les médicaments
et le matériel (seringues, aiguilles, autotests de glycémie).
Si le voyage se déroule
dans une zone froide, il faut habiller chaudement l'enfant, et couvrir
chaudement la tête, les mains et les pieds, car le volume céphalique
relativement important à cet âge représente une source importante de
perte de chaleur. Les gelures peuvent entraîner des troubles de
croissance ou des déformations par destruction des épiphyses et des
cartilages de conjugaison 12.
Dans ce contexte, il faut éviter les porte-bébés, car l'enfant se
refroidit vite, avec un risque d'hypothermie et les compressions
artérielles prolongées peuvent favoriser l'apparition de gelures.
Enfin, dans tous les cas, il est prudent de prévoir une petite trousse à pharmacie de base 11 ( Tableau 4
) et de souscrire une assistance-rapatriement.
Un certain nombre de précautions doivent être respectées pour éviter les inconvénients de certaines régions chaudes et humides.
Il faut éviter les crudités
et préférer les aliments bien cuits, selon la formule habituelle
concernant les aliments : « il faut les peler, les cuire, les faire
bouillir ou les oublier ». De même, il ne faut boire que de l'eaueau en
bouteille ou traitée. Les aliments doivent être gardés sous cloche en
grillage, contre les insectes. L'amœbose peut se rencontrer chez des
enfants très jeunes. En cas de diarrhée, qui peut retentir sur la
croissance 13,
il faut réhydrater rapidement par la solution de réhydratation orale,
l'hospitalisation étant réservée aux grandes déshydratations. L'enfant
de moins de 5 ans est très sensible au choléra 14.
Pour les nourrissons, il faut favoriser l'allaitement maternel,
utiliser l'eaueau minérale pour les biberons, laver soigneusement les
mains des personnes s'en occupant, surveiller l'apparition d'une
déshydratation.
Il ne faut pas marcher
pieds nus (ni en claquettes) en terrain humide (risques d'anguillules ou
d'ankylostomes). En cas de séjour sur une plage, il faut toujours
mettre une serviette, pour éviter le contact direct avec le sable
(risque de Larva migrans ou de puce-chique).
Il faut éviter de se
baigner en eau douce (rivières, marigots), même si les enfants
autochtones de la même famille s'y sont déjà baignés, car le risque
d'une infestation par la bilharziose est fréquent 15 ( Figure 1
). Les enfants jouant dans l'eaueau doivent être surveillés, car les
accidents (noyades) sont fréquents. De même, il faut surveiller les
enfants qui se promènent sur les routes, en raison des nombreux
accidents de voie publique (routes et voitures en mauvais état).
Cependant, il est difficile à un enfant voyageant en zone tropicale de
ne pas fréquenter les autres enfants autochtones qui sont souvent
polyparasités [ 16, 17], avec un risque de contamination indirecte par l'environnement.
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Figure 1.
Risque de bilharziose collective.
Zoom |
Le soleil tropical est
nettement plus fort que le soleil européen et donc justifie une bonne
protection (chapeau, vêtements légers, crème protectrice). Éviter le
coup de chaleur au cours des longs déplacements en voiture, faire
souvent boire l'enfant.
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Protection contre les moustiques
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Comme vu précédemment, la chimioprévention contre le paludisme doit être scrupuleusement suivie ( Tableau 3).
En outre, les portes et fenêtres doivent être équipées de moustiquaires
et il faut dormir sous moustiquaire imprégnée la nuit (les anophèles
vecteurs du paludisme piquent le soir et la nuit) 18 et la journée pendant la sieste (les Aedes vecteurs de la dengue et du chikungunya piquent la journée). La peau doit être protégée par des répulsifs ( Tableau 4).
Quelle que soit la
chimioprophylaxie antipaludique suivie, la survenue d'accès fébrile doit
entraîner une consultation immédiate 19
ou si cela n'est pas possible, un traitement présomptif par
atovaquoneatovaquone-proguanilproguanil ou
artémétherartéméther-luméfantrineluméfantrine doit être envisagé en
fonction du poids. En cas de troubles de conscience, il faut utiliser la
quininequinine par voie parentérale.
Si toutes les consignes
sanitaires ont été suivies, l'enfant ne devrait pas avoir contracté une
parasitose. Cependant, une défaillance étant toujours possible, un bilan
de base est conseillé dans les 2 mois après le retour : hémogramme et
examen parasitologique des selles (et éventuellement des urines si
probabilité de bains en eau douce en Afrique). Le délai de 2 mois permet
de couvrir la durée du cycle de nombreux parasites 20,
y compris un des plus longs, celui des schistosomes, ce qui permet de
retrouver les œufs. En dehors de tout symptôme clinique et ce premier
bilan étant négatif, on peut admettre que l'enfant a échappé aux
infestations locales. Dans le cas contraire, il faut poursuivre les
explorations pour déceler et traiter les anomalies constatées, comme la
fièvre, la diarrhée, une lésion cutanée ou une hyperéosinophilie 21.
Si, au retour d'une zone
tropicale, un enfant présente une fièvre, un certain nombre d'étiologies
doivent être évoquées, en fonction des pays visités et des troubles
d'accompagnement ( Tableau 5
). Le paludisme [ 22, 23] et la dengue 24
sont les motifs les plus fréquents de consultation pour une fièvre au
retour des tropiques. Il ne faut pas négliger un paludisme, car une
évolution vers un accès pernicieux peut être rapide 25
ou parfois une fièvre bilieuse hémoglobinurique. De retour d'Inde,
l'étiologie la plus fréquente de fièvre prolongée est la leishmaniose
viscérale 26.
Une infection urinaire doit toujours être recherchée chez un enfant
revenant d'une zone tropicale, surtout si les parents ont eu du mal à le
faire boire 27.
Si, au retour d'une zone
tropicale, un enfant présente une diarrhée, un certain nombre
d'étiologies doivent être évoquées, en fonction des pays visités et des
troubles d'accompagnement 28 ( Tableau 6
). En sachant qu'un enfant se déshydrate très rapidement, il faut mettre en route le traitement adapté le plus vite possible 29.
Si, au retour d'une zone
tropicale, un enfant présente une lésion cutanée, un certain nombre
d'étiologies doivent être évoquées, en fonction des pays visités, du
type de lésion et des troubles d'accompagnement ( Tableau 7
). Les mycoses et la gale sont les pathologies le plus fréquemment
constatées au retour de voyage tropical. Un prurit cutané avec des
œdèmes peut orienter vers une filariose, mais ce diagnostic, fréquent
chez l'adulte, est assez rare chez l'enfant, étant donné la durée
d'incubation de plusieurs années.
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Hyperéosinophilie sanguine
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Si, au retour d'une zone
tropicale, un enfant présente une hyperéosinophilie sanguine, un certain
nombre d'étiologies doivent être évoquées, en fonction des pays visités
et des troubles d'accompagnement 30 ( Tableau 8
). Là encore, les filarioses provoquent une hyperéosinophilie, mais sont rares chez l'enfant.
Un voyage en zone tropicale
ne doit pas laisser de mauvais souvenirs, ni chez les parents ni chez
les enfants. Pour cela, il faut prendre le maximum de précautions avant
de partir (vaccins), respecter un certain nombre de règles sanitaires et
d'hygiène alimentaire sur place et effectuer un bilan de santé minimum
au retour. Si des troubles sont apparus, sur place ou après le retour,
il faut inciter les parents à consulter assez vite pour les traiter
rapidement et éviter une évolution éventuelle vers une complication.
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